个人账户“钱”少了，会影响医保待遇吗？泸州市医保局解答→

2023年1月1日，《泸州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》实施。对于这一新政策，不少参保人认为，建立健全职工医保门诊共济保障机制、减轻门诊就医负担是一件好事。但也有一些参保群众有疑惑，为什么个人医保账户里的资金减少了？

那么，职工医保门诊共济保障机制改革意义何在，参保人的权益是否受到影响？对此，泸州市医保局针对大家的一些疑问进行了解答。

01有部分职工医保参保人员认为改革后的个人账户减少了，是否会影响个人待遇？

这次改革通过转换制度模式，调整职工医保个人账户、建立门诊共济保障机制。改革后，职工医保个人账户的划入的确有所减少，是否会影响个人待遇，主要从以下几个方面去理解。

第一，改革后，个人账户个人积累仍归个人所有，权益没变。包括改革前个人账户的累计结余，仍然是个人权益，如果说变，就是它变活了，使用范围更宽了。

第二，在这次改革中，保留了个人账户这一制度设置，不是取消个人账户，且历年结存仍然由个人支配使用，可继续用于在门诊就医、药店购药，只是调整个人账户计入方式，单位缴费部分不再划入个人账户。

换句话说，参保人个人账户当期计入会减少，但同步建立了门诊统筹和“两病”门诊用药保障。普遍个人账户的新计入减少了，意味着门诊共济保障制度的建立、扩大、健全、增强。减少了部分并不意味着个人保障会降低，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。这个新的保障机制总体上基金平衡转移，没有增加用人单位和参保个人负担，但保障效能放大，有利于长远制度的可持续性发展。

第三，共济保障不是个人收入，而是运用大数法则化解社会群体的风险。比如年轻的时候患病少，个人账户有结余，到年老的时候，患门诊慢性病大病的几率增加，靠个人积累是有限的，通过门诊共济保障可以更大范围地解决参保群众的治疗需求。总的来说，个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能降低，但制度上来说共济保障更提升了风险防范功能。

02职工医保参保人员在定点零售药店购药的费用可以按照门诊统筹政策规定报销吗？

纳入职工医保门诊统筹的药店需要单独定点管理，下一步将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统完善并于医保系统对接、且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店纳入职工医保门诊统筹定点协议管理范围，签订医保服务协议，为参保职工提供用药保障服务，职工医保参保人员凭有效处方（纸质处方或电子处方）在定点零售药店发生的符合政策规定的药品费用可纳入职工医保门诊统筹支付范围进行报销。

03门诊共济保障的“共济”如何体现？

此次门诊共济保障改革主要实现了职工医保两个方面的共济：一是“大共济”，就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障。二是“小共济”，就是家庭范围内共济，职工个人账户使用的范围从职工个人拓展到了参保人员本人及其配偶、父母和子女。

需要说明的是，职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户，就是社会保障卡或医保电子凭证上医保个人账户余额。

这里说的“大共济”，是指大池子的统筹基金，仍是按照权责对等的原则，根据参保缴费的情况来享受相应的待遇。大池子的范围越大，参加的人越多，保障能力就越强，基金可持续性就越好，这是社会保险的大数法则。“小共济”，是指家庭共济，是对个人账户而言实行的，不是指统筹共济的大池子。

04扩大个人账户支付范围后，个人账户有哪些用途？

1、主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。

2、可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的个人缴费。

需要注意的是，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

05泸州市职工医保门诊统筹待遇标准（2023年1月1日起）是什么？

一是起付标准：一个自然年度内，在职职工、单建统筹人员的起付线为200元，退休职工为150元。

二是支付比例：政策范围的普通门诊医疗费用统筹基金支付比例为三级定点医疗机构和定点零售药店50%、二级及以下定点医疗机构60%，退休人员在上述相应支付比例基础上增加10个百分点。

三是最高支付限额（职工门诊统筹年度支付限额是指一个自然年度内，职工医保基金最多可为参保人员报销的金额，超过年度支付限额后，医疗费用全部由参保人员自己承担）：分两种情况，一种是按统账结合方式缴费的在职人员（即缴费比例为9%的人员）和退休人员，年度支付限额分别为800元和1000元；另外一种是按单建统筹方式缴费的人员（即缴费比例为6.3%的人员），年度支付限额为400元。

06改革个人账户计入办法后，泸州市个人账户划账标准是多少？

一是在职职工：2023年1月1日起，享受统账结合待遇的在职职工（含灵活就业人员）个人账户按照本人参保缴费基数2%计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；

二是退休人员：退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2022年全市基本养老金平均水平的2.8%（2022年全市平均养老金为3840元/月），单建统筹人员不建立个人账户。

调整统筹基金和个人账户结构后，个人账户计入的金额有所减少，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员的门诊报销待遇。

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川江都市报记者 周菁

编辑丨陈相竹 责编丨谢蕤 樊鸣霄

审核丨徐勤勇